Consentimiento Informado · IV Therapy

Formulario
IV Therapy

Sesión con el Dr. Rubén Sandez · Youth for us
Información confidencial del paciente

Información personal

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¿Qué quieres apoyar hoy?

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Antecedentes médicos

Información confidencial esencial para tu seguridad durante la sesión.

¿Tienes alguno de estos antecedentes? *
¿Tomas algún medicamento actualmente? *

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¿Eres alérgico(a) a algún medicamento, vitamina o sustancia? *

Por favor selecciona una opción.

¿Te han administrado Complejo B intramuscular o Vitamina C? *

Por favor selecciona una opción.

¿Cuándo fue tu última aplicación de IV?
¿Tienes deficiencia de G6PD (Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa)? *

Por favor selecciona una opción.

¿Estás embarazada o sospechas estarlo? *

Por favor selecciona una opción.

¿Tienes actualmente alguna enfermedad? *
Resfriado, gastroenteritis, dolores de cabeza, dermatitis, etc.

Por favor selecciona una opción.

Hábitos y estilo de vida

Nos ayuda a contextualizar tu sesión y ajustar la fórmula si es necesario.

¿Con qué frecuencia fumas? *
Tabaco, vaporizadores, etc.

Por favor selecciona una opción.

¿Con qué frecuencia consumes alcohol? *
1 unidad = 1 copa / shot / lata

Por favor selecciona una opción.

¿Consumes algún tipo de droga? *

Por favor selecciona una opción.

¿Consumes algún suplemento deportivo? *

Por favor selecciona una opción.

¿Realizas actividad física? *

Por favor selecciona una opción.

Calidad de sueño y nivel de cansancio *

Por favor selecciona una opción.

Nivel de estrés *

Por favor selecciona una opción.

Consentimiento informado

Lee con atención antes de firmar.

Consentimiento informado

La información que proporciono es verídica. Comprendo que la IV Therapy es un procedimiento médico y que este formulario no sustituye una consulta médica formal.

Autorizo al Dr. Rubén Sandez y al equipo de Youth for us a utilizar mis datos exclusivamente para el diseño y seguimiento de mi protocolo de salud.

Debes aceptar el consentimiento para continuar.

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